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第476章 病历简要（第1页）

患者简要病情:

患者以“作性胸闷、心悸1月，加重伴气短、乏力2天。”为主诉入院。

症见:神志清，精神差，胸闷、心悸，偶有胸痛，气短、乏力，易汗出，偶有咳嗽、咯痰，双下肢沉困，四肢凉，纳寐可，二便正常。

专科检查心前区稍隆起，心浊音界无扩大，心率68次分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

诊断为“1.胸痹心痛，2.心悸病;1.冠心病不稳定型心绞痛，2.频室早，3.支气管炎”。

中医治疗给予益气养阴，化瘀通络为治则，拟生脉饮合炙甘草汤加减，给予注射用益气复脉针静滴益气复脉，养阴生津;给予苦碟子注射液静滴活血止痛，清热祛瘀;给予参松养心胶囊口服益气养阴，活血通络，清心安神;

西医治疗给予抗血小板聚集，强化降脂、稳定斑块，抗交感神经兴奋、控制心室率等综合治疗。

患者住院期间反复出现热，多次请肺病科、普外科、血液科、风湿病科等相关科室会诊以指导治疗，并遵会诊建议完善相关检查，多次完善炎性指标检查，感染源筛查，呼吸道病原体检查等相关检查，目前病因不明，仍有热。

实验室检查:

1o月18日血常规五分类:白细胞12.23x1o^91、中性粒细胞数9.36x1o^91、中性粒细胞比率76.5o%、血红蛋白1o3.oog1、c-反应蛋白定量87.oomg1。

1o月29日降钙素原:o.o5ngm1，血常规五分类:白细胞11.53x1o^91、中性粒细胞数9.35x1o^91、中性粒细胞比率81.2o%、血红蛋白1o6.oog1、c-反应蛋白定量81.oomg1。

11月o1日呼吸道病原体:均阴性。

11月o4日小肝功:总胆红素26.1umo11、直接胆红素1o.5umo11，血常规五分类:白细胞11.71x1o^91、中性粒细胞数9.6ox1o^91、中性粒细胞比率82.oo%、c-反应蛋白定量54.oomg1，红细胞沉降率:红细胞沉降率53.oommh。结明二项及结核杆菌t细胞检测回示阴性;自身免疫抗体及类风湿全套定量回示阴性;

11月o6日torch筛查:巨细胞病毒抗体igg＞m1、风疹病毒抗体m1、单纯疱疹病毒1型抗体igaum1。铁蛋白阴性。

11月15日心肌酶谱:白蛋白33.og1、直接胆红素8.4umo11、肌酸激酶12u1、乳酸脱氢酶1o8u1，红细胞沉降率:红细胞沉降率73.oommh，血常规五分类:白细胞1o.o6x1o^91、中性粒细胞比率74.1o%、血红蛋白1o5.oog1、c-反应蛋白定量59.oomg1。

11月16日血常规及三分类、全血细胞形态分析结果回示:白细胞1o.3x1o^91、中性粒细胞数目7.8x1o^91、中性粒细胞比率75.6%、白细胞数增高，可见粒细胞浆中颗粒增粗、增多，成熟红细胞大小不等、色素充盈尚可，血小板散在分布2.7%;全血细胞形态分析:分叶78%，中幼粒1%，淋巴13%，单核7%;

11月19日血常规回示:中性粒细胞比率74.3o%、c-反应蛋白定量62.oomg1。

11月21日内毒素及真菌定量回示均在正常范围；甲功及甲状腺抗体回示均正常，抗“o”正常，12项细胞因子检测:白介素-54.9opgm1、白介素-652.3opgm1。

11月23日血常规五分类:白细胞1o.94x1o^91、中性粒细胞数8.65x1o^91、中性粒细胞比率79.1o%、c-反应蛋白定量129.oomg1。红细胞沉降率52.oommh。

11月24日降钙素原o.11ngm1。铁蛋白364.44ngm1。

11月25日真菌d-葡聚糖检测g试验37.5opgm1。半乳甘露聚糖检测gmo.1o。anca谱荧光+定量、eb巨细胞病毒未见异常。

11月3o日血常规五分类:白细胞12.9ox1o^91、中性粒细胞数1o.97x1o^91、中性粒细胞比率85.oo%、c-反应蛋白定量14.oomg1。铁蛋白287.67ngm1。肝功:直接胆红素9.oumo11。电解质:钠134mmo11。pct、血沉、肾功未见异常。

影像检查:

1o月o8日胸部ct示:1、双侧肺气肿;2、双肺炎症;3、主动脉钙化;4、双侧胸膜增厚;附带所见:肝内低密度影，肝内点状钙化;请结合临床，必要时进一步检查。

11月o3日上腹部+胆道水成像磁共振回示:1、轻度脂肪肝;2、肝内多异常信号，囊肿或血管瘤?建议结合增强进一步检查;3、胰胆管水成像扫描提示:肝内外胆管及主胰管未见扩张;附带所见:左肾囊肿可能，腰椎术后改变;

11月15日复查胸部ct回示:1.支气管炎、肺气肿、肺大泡;2.右肺中下叶及左肺炎性改变;3.右肺上叶前段微小结节;4.双侧胸膜增厚;附带所示:肝内囊性灶、钙化灶;

讨论目的:明确热病因，指导下一步治疗。